1.      ĐẠI CƯƠNG

• Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 typ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
• Bệnh xảy ra quanh năm, thường tăng vào mùa mưa, gặp cả người lớn và trẻ em.
• Đặc điểm của SXH Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương. Có thể dẫn đến sốc, suy đa tạng và tử vong nếu không được xử trí kịp thời và đúng phác đồ.
• Muỗi cái Aedes sẽ hút máu người bệnh, lúc này, virus Dengue sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 10 – 12 ngày. Trong thời gian này, nếu muỗi đốt những người khác (là người khỏe mạnh) thì sẽ truyền virus gây bệnh cho họ. Sau 4 – 13 ngày bị muỗi đốt thì sẽ phát bệnh

2.      DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng.

Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.

3.      CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Ở TRẺ THIẾU NIÊN

Ban hành kèm theo Quyết định số 2760/QĐ-BYT tháng 7 năm 2023

4. ĐIỀU TRỊ

CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ

Các lỗi thường gặp trong điều trị tại viện:

• Chẩn đoán sai, phát hiện sốc muộn.
• Điều trị không đúng phác đồ.
• Theo dõi diễn biến không sát.
• Trong các tình huống đặc biệt xử trí không phù hợp.
• Nhận định LS, CLS không thích hợp à xử trí sai.
• Thiếu trang bị, thuốc men, kỹ thuật: XNKMĐM, dịch CPT (HES 40, Dextran 70), máu + chế phẩm, CVP,..

Tiêu chuẩn ra viện:

• Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
• M, HA bình thường.
• TC > 50 G/L.

1. Điều trị triệu chứng

–   Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

–   Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 – 15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4 – 6 giờ. Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ. Không dùng aspirin (acetylsalicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

–   Bù dịch sớm bằng đường uống: khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh,…) hoặc nước cháo loãng với muối

–   Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,…

–   Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu cơ bản, khuyến khích uống nhiều.

*  Những lưu ý khi truyền dịch

–   Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.

–   Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemide 0,5 – 1mg/kg cân nặng/lần (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

*  Tiêu chuẩn ngưng truyền dịch

+ Lâm sàng ổn định, chi ấm, mạch rõ, HA ổn định, tiểu khá.

+ Hct ổn định.

+ Thời điểm ngưng truyền dịch thường 24 giờ sau khi hết sốc và bệnh nhân có các dấu hiệu của giai đoạn hồi phục, thường là sau ngày 6 – 7. Tổng dịch truyền thường 120 – 150ml/kg trong trường hợp sốc SXHD. Trường hợp sốc SXHD nặng, thời gian truyền dịch và thể tích dịch truyền có thể nhiều hơn.

+ Ngưng dịch truyền khi có dấu hiệu quá tải hoặc dọa phù phổi.

Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

–   Nếu diễn tiến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội

2. Điều trị xuất huyết

Điều trị xuất huyết nặng

–   Nhịn ăn uống.

–   Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt thì nên đặt qua đường miệng.

–   Vitamine K1 tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.

–   Transamin 500 mg/12h

–   Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Pantoprazol, Esomeprazol nếu nghi viêm loét dạ dày.

–   Truyền máu và chế phẩm máu.

a)  Truyền máu

Khi người bệnh có sốc nghi mất máu cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

–   Chỉ định truyền máu.

+ Hct ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch ≥ 40ml/kg.

+ Hct giảm nhanh > 20% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém với bù dịch.

+ Hct ≤ 40% kèm đang xuất huyết ồ ạt.

–  Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần trong đó ưu tiên hồng cầu lắng.

+ Hồng cầu lắng 5 – 10ml/kg, hoặc

+ Máu toàn phần (mới lấy < 7 ngày) 10 – 20ml/kg.

b)  Truyền huyết tương tươi đông lạnh

–   Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: rối loạn đông máu nặng (PT

>  2 lần bình thường hoặc INR > 1,5) kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:

+ Đang xuất huyết nặng.

+ Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.

+ Truyền máu khối lượng lớn (≥ 1/2 thể tích máu).

– Liều: 10 – 20ml/kg/2 – 4 giờ.

c)   Truyền kết tủa lạnh

–   Chỉ định truyền kết tủa lạnh: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L.

–   Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).

d)  Truyền tiểu cầu

–   Chỉ định truyền tiểu cầu:

+ Tiểu cầu < 5.000/mm³ (xem xét tùy từng trường hợp).

+ Tiểu cầu < 50.000/mm³ kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng.

Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5kg hoặc 1 đơn vị tiểu cầu chiết  tách/10kg truyền trong 1 – 2 giờ.

3. Điều trị toan chuyển hóa, hạ đường huyết, hạ Calci huyết, hạ Natri máu.

–   Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO₃– < 17): Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.

–   Hạ đường huyết (đường huyết < 40mg/dl): Dextrose 30% 1 – 2ml/kg tĩnh mạch chậm.

–   Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorua 10% 0,1 – 0,2 ml/kg (tối đa 2 – 5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5% 10 – 20ml tĩnh mạch chậm 5 -10 phút.

–   Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.

4.  Điều trị suy tạng nặng

a)  Tổn thương gan, suy gan cấp

* Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.

+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 – < 400U/L.

+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 – < 1000U/L.

+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.

Điều trị tổn thương gan cấp trung bình

–   Nhập viện điều trị.

–   Tránh dùng các thuốc hại gan.

–   Truyền dịch nếu có chỉ định.

+ Tránh dùng dung dịch Ringer lactate, paracetamol trong trường hợp tổn thương gan mức độ trung bình, nặng.

+ Dung dịch được chọn: NaCl 0,9% hoặc Ringer acetate, Dextrosaline.

Hạn chế dùng dung dịch HES.

Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp. Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm

–   Hỗ trợ hô hấp khi cần.

–   Điều trị hạ đường huyết nếu có.

–   Hạn chế dịch 2/3 – 3/4 nhu cầu.

–   Điều trị rối loạn điện giải nếu có.

–   Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.

–   Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.

–   Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

*      Trong bệnh lý não gan.

–  Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện.

+ Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.

+ Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ. Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48 – 72 giờ.

–   Lactulose.

–   Thụt tháo.

–  Lọc máu liên tục CVVHDF khi suy đa cơ quan hoặc thất bại điều trị nội khoa.

–  Thay huyết tương, ưu tiên thể tích cao, khi thất bại với lọc máu liên tục hoặc tổn thương gan nặng, diễn tiến nhanh.

–  Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

* Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường

huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 – 6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Tổn thương thận cấp.

–   Chẩn đoán tổn thương thận cấp:

+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và Creatinine máu tăng ≥ 1,5 – 2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

–   Điều trị:

+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng Albumin.

+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.

+ Theo dõi cân nặng và cân bằng dịch xuất – nhập.

+ Xem xét chọc dẫn lưu ổ bụng khi có tăng áp lực ổ bụng nặng (áp lực bàng quang > 27 cmH₂O).

+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định.

+ Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

c) Sốt xuất huyết Dengue thể não.

Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.

–   Điều trị:

+ Đầu cao 30°.

+ Thở oxy.

+ Chống co giật (nếu có): Diazepam 0,2mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể bơm qua đường hậu môn 0,5mg/kg khi không tiêm tĩnh mạch được. Nếu không hiệu quả lặp lại liều thứ 2 sau 10 phút, tối đa 3 liều. Nếu thất bại thêm Phenobarbital 10 – 20mg/kg TTM trong 15 – 30 phút.

Viêm cơ tim, suy tim.

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

Bản đầy đủ:“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Sốt xuất huyết Dengue” BYT 2023