Những cân nhắc thực tế và ứng dụng tiềm năng
GIỚI THIỆU
Oxy thường được cung cấp thông qua hệ thống lưu lượng thấp (ví dụ: ống thông mũi hoặc mặt nạ) hoặc hệ thống lưu lượng cao (ví dụ: mặt nạ Venturi, máy không thở lại). Các hệ thống thông thường như vậy không cung cấp một phần oxy hít vào đáng tin cậy và thường dung nạp kém trong thời gian dài do làm ấm và làm ẩm khí hít vào không đủ. Mặc dù thường được sử dụng ở trẻ sơ sinh, nhưng việc phát triển các hệ thống mới hơn dành cho người lớn cung cấp oxy ấm và ẩm một cách đáng tin cậy ở lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC) đã dẫn đến việc sử dụng HFNC ngày càng tăng.
CƠ CHẾ LỢI ÍCH LÂM SÀNG
Các cơ chế mà oxy được cung cấp qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) mang lại lợi ích được trình bày trong bảng ( bảng 1 ). Tác dụng chính của cơ quan cuối cùng là cải thiện sự thoải mái và oxy hóa. Tuy nhiên, liệu những tác dụng đó có chuyển thành lợi ích lâm sàng có ý nghĩa hay không (ví dụ: giảm tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ đặt nội khí quản) vẫn chưa được biết. Các cơ chế bao gồm:
Ngạnh mũi nhỏ mềm
– Ngạnh mũi HFNC nhìn chung mềm và dẻo ( hình 1 ). Do đó, một số nghiên cứu đã báo cáo sự thoải mái của bệnh nhân được cải thiện khi sử dụng HFNC khi so sánh với oxy lưu lượng thấp thông thường được cung cấp qua ống thông mũi hoặc oxy lưu lượng cao được cung cấp qua mặt nạ [2-4 ] .
Làm ấm và làm ẩm chất tiết
– Làm ấm oxy hít vào và làm nóng nó đến nhiệt độ cơ thể sẽ hiệu quả hơn ở tốc độ dòng chảy cao (thường >40 L/phút) so với tốc độ dòng chảy thấp. Do đó, HFNC có khả năng làm nóng và làm ẩm oxy hít vào tốt hơn các hệ thống lưu lượng cao thông thường như mặt nạ Venturi hoặc máy không thở lại (tốc độ dòng thường là 10 đến 15 L/phút) hoặc hệ thống lưu lượng thấp (tốc độ dòng chảy thường <10 L/phút). Độ ẩm tăng dẫn đến hàm lượng nước trong chất nhầy tăng lên, điều này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ dịch tiết và cũng có thể làm giảm công thở và tránh làm khô đường thở và tổn thương biểu mô [ 5,6 ] .
Rửa sạch khoảng chết vùng mũi họng
– Rửa sạch khoảng chết của đường hô hấp trên từ việc cung cấp một lượng lớn oxy có thể cải thiện hiệu quả thông khí và tăng cường cung cấp oxy [ 7-9 ]. Do đó, việc đào thải được cải thiện bằng HFNC, khi so sánh với các hệ thống cung cấp oxy khác, cho phép tỷ lệ thông khí phút tham gia trao đổi khí phế nang cao hơn.
Hiệu ứng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)
– Một số nghiên cứu ở người lớn đã chỉ ra rằng, tương tự như trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh, HFNC làm tăng áp lực đường thở mũi họng và đạt cực đại vào cuối thì thở ra (tức là “hiệu ứng PEEP”) ( hình 1 ) [ 10- 16 ]. “Hiệu ứng PEEP” này có khả năng loại bỏ PEEP tự động (nếu có), giảm công thở và tăng cường oxy hóa ở những bệnh nhân mắc các bệnh làm đầy phế nang như suy tim sung huyết hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính. Khi lưu lượng tăng lên, áp lực mũi họng tăng lên (tức là hiệu ứng liều lượng) [ 10 ]. Hiệu ứng CPAP lớn nhất khi ngậm miệng. Nói chung, cứ tăng 10 L/phút lưu lượng sẽ tạo ra áp lực đường thở khoảng 0,7 cm H 2 O khi ngậm miệng và 0,35 cm H 2 O khi miệng mở [ 11 ]. Vì vậy, hiệu quả ở mức độ nhẹ đến trung bình là tốt nhất.
Tốc độ dòng chảy cao
– Tốc độ dòng chảy cao dẫn đến lượng không khí trong phòng bị cuốn vào tối thiểu khi sử dụng HFNC; điều này dẫn đến việc cung cấp oxy chính xác hơn, đặc biệt khi so sánh với các hệ thống phân phối thông thường. Bệnh nhân bị suy hô hấp tạo ra tốc độ dòng khí hít vào cao vượt quá tốc độ dòng khí của thiết bị oxy tiêu chuẩn, dẫn đến việc không khí trong phòng bị cuốn theo và giảm lượng oxy được cung cấp đã cài đặt (FiO 2 ) . Tốc độ dòng chảy trong HFNC thường vượt quá tốc độ của bệnh nhân, cuốn theo rất ít không khí trong phòng và dẫn đến FiO 2 được phân phối đáng tin cậy hơn [ 12,17,18 ]. Tuy nhiên, tương tự như các hệ thống thông thường, thở há miệng hoặc thở trong khi tập luyện sẽ giảm thiểu phần nào lợi thế này. Tốc độ dòng chảy cao cũng đã được chứng minh là giúp cải thiện kiểu thở bằng cách tăng thể tích khí lưu thông và giảm nhịp hô hấp [ 16,19 ].
Giảm nỗ lực hít vào
– Tốc độ lưu lượng tăng làm giảm nỗ lực hít vào, là một tuyến tính [ 20 ]. Độ thanh thải carbon dioxide thường đạt được ở tốc độ dòng chảy thấp hơn.
ỨNG DỤNG VÀ CÀI ĐẶT
Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) đang được sử dụng ngày càng nhiều để cung cấp oxy cho bệnh nhân ( hình 1 ). Không có khuyến nghị nào được đưa ra cho ứng dụng thực tế của nó; do đó, những gợi ý dưới đây phản ánh thực tiễn của chúng tôi. Mặc dù HFNC có thể được sử dụng trên tầng không được giám sát, nhưng theo quan điểm của chúng tôi, nó được áp dụng tốt nhất trong môi trường được giám sát như phòng chăm sóc đặc biệt, tầng chăm sóc trung gian hoặc khoa cấp cứu [ 9,21 ] . Ưu tiên của chúng tôi dựa trên lý do căn bản là bệnh nhân cần HFNC có nguy cơ cao bị suy hô hấp nặng hoặc thở máy, trong trường hợp đó thường cần có môi trường được theo dõi chặt chẽ. Tuy nhiên, một khi bệnh nhân đang cải thiện và theo quỹ đạo giảm nhu cầu oxy (ví dụ: 50 L/phút ở mức 60% oxy hít vào [FiO 2 ]), HFNC có thể được cung cấp trong môi trường ít được giám sát hơn.
Oxy chảy từ nguồn, được làm nóng và làm ẩm, sau đó được đưa đến bệnh nhân thông qua ống thông mũi có lỗ khoan rộng, thường được làm bằng nhựa mềm hơn, dẻo hơn ống thông dành cho hệ thống dòng chảy thấp ( hình 1 ) . Ống thông vừa khít với lỗ mũi và được giữ cố định bằng dây đeo đầu.
Hai tham số cần được thiết lập:
●Tốc độ dòng chảy
●FiO2
Chúng tôi ưu tiên đặt tốc độ dòng chảy trước, thường ở mức 20 đến 35 L/phút (trong khoảng 5 đến 60 L/phút). FiO 2 (phạm vi 21 đến 100 phần trăm) tiếp theo được đặt để nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy ngoại vi mong muốn. Tốc độ dòng chảy sau đó có thể tăng lên từ 5 đến 10 L/phút nếu nhịp thở không được cải thiện, quá trình oxy hóa không được cải thiện đầy đủ hoặc nhịp thở vẫn khó khăn. Việc tăng tốc độ dòng chảy và FiO 2 đều sẽ giúp cải thiện độ bão hòa oxy ngoại vi; trước tiên chúng tôi ưu tiên tối đa hóa tốc độ dòng chảy nhằm cố gắng giữ FiO 2 60%; tuy nhiên, có thể cần phải tăng FiO 2 để đạt được mức oxy hóa đầy đủ.
HFNC thường được dung nạp tốt và có thể được sử dụng trong thời gian dài (ví dụ: vài ngày). Bệnh nhân chuyển sang hệ thống ống thông mũi lưu lượng thấp thông thường khi tốc độ dòng chảy đạt 20 L/phút và FiO 2 50%.
Trong hầu hết các trường hợp, thuốc khí dung được cấp trực tiếp cho bệnh nhân mắc HFNC bằng cách sử dụng ống ngậm miệng (tức là thuốc khí dung không được truyền qua thiết bị HFNC). Tuy nhiên, việc phân phối khí dung bằng HFNC tại chỗ chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và có thể không được đảm bảo ở lưu lượng cao.
CHỈ ĐỊNH
Cách tiếp cận trong phần này thường tuân theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng [ 22 ].
Nguyên tắc ứng dụng chung
– Oxy được cung cấp qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) đã được sử dụng thành công ở một số cơ sở. Tuy nhiên, các chỉ định không phải là tuyệt đối, phần lớn lợi ích đã được chứng minh là mang tính chủ quan và sinh lý. Hầu hết dữ liệu hỗ trợ nó đều bắt nguồn từ các nghiên cứu quan sát sử dụng kết quả sinh lý hoặc từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu các quần thể không đồng nhất (ví dụ: trước đặt nội khí quản, sau rút nội khí quản, phẫu thuật, nội khoa) bao gồm nhiều loại so sánh (ví dụ: oxy lưu lượng thấp, thông khí không xâm lấn [NIV] ). Nhìn chung, các kết quả chưa thống nhất và không chứng minh được sự cải thiện một cách nhất quán về các kết quả có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: tỷ lệ tử vong, tỷ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm viện). Ví dụ, một phân tích tổng hợp gồm 13 thử nghiệm ngẫu nhiên trên các bệnh nhân được coi là có nguy cơ suy hô hấp và đặt nội khí quản (suy hô hấp sau phẫu thuật và sau rút nội khí quản và suy hô hấp cấp tính có nguồn gốc y tế) đã không chứng minh được sự giảm tỷ lệ đặt nội khí quản (10 so với 16). phần trăm) hoặc tỷ lệ tử vong (6 so với 8 phần trăm) [ 23 ].
Bất chấp những dữ liệu hạn chế này, HFNC vẫn thường xuyên được sử dụng trong thực tế. Theo nguyên tắc chung, ở những bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy nặng (ví dụ, áp lực riêng phần oxy động mạch:tỷ lệ oxy thở vào [PaO 2 :FiO 2 ] <300 mmHg), chúng tôi đề xuất rằng HFNC là một lựa chọn thay thế cho những điều sau:
●Các hệ thống oxy lưu lượng cao khác (ví dụ: mặt nạ oxy đơn giản, Venturi hoặc không thở lại)
– HFNC thường được dung nạp tốt hơn mặt nạ oxy do nâng cao sự thoải mái cho bệnh nhân, cung cấp FiO 2 đáng tin cậy và khả năng giảm công thở. Việc lựa chọn giữa các hệ thống này và HFNC nên được cá nhân hóa và tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ lâm sàng, tính sẵn có của tổ chức, sự thoải mái của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy máu.
●NIV
– HFNC có thể được sử dụng thay thế cho NIV hoặc để cung cấp oxy đầy đủ trong thời gian tạm dừng NIV. Việc lựa chọn trong số các lựa chọn này phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm nhu cầu thông khí và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cũng như sở thích của bệnh nhân và khả năng dung nạp mặt nạ NIV. Ví dụ, HFNC không có khả năng cung cấp đủ PEEP cho những người cần nó (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp tính từ trung bình đến nặng [ARDS]) và không thể sử dụng cho những người cần NIV để thông khí (tức là suy hô hấp do giảm oxy máu do giảm thông khí). ). Nó cũng không có khả năng làm giảm công thở hiệu quả như NIV.
HFNC không có vai trò đối với những người được cung cấp đủ oxy bằng ống thông mũi lưu lượng thấp hoặc những người có chỉ định đặt nội khí quản ngay lập tức (bao gồm cả thất bại của NIV).
Đã có những lo ngại về việc liệu việc sử dụng HFNC có thể trì hoãn việc đặt nội khí quản cần thiết và làm kết quả xấu đi hay không [ 24 ]. Do đó, khi sử dụng HFNC, các bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác với các dấu hiệu suy hô hấp cần đặt nội khí quản và thở máy. Chúng bao gồm nhịp thở tăng thêm, sự xuất hiện của sự không đồng bộ ở ngực-bụng sớm nhất là 15 phút sau khi bắt đầu điều trị bằng HFNC và không cải thiện đầy đủ lượng oxy trong vòng một giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng HFNC [7 ] . Ngoài ra, thất bại tương đối muộn (tức là hơn sáu giờ sau khi bắt đầu HFNC) có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn thất bại trước đó, cho thấy khung thời gian này là khung thời gian hữu ích để kiểm tra lại cẩn thận tình trạng lâm sàng của bệnh nhân như thế nào [ 25 ].
Bệnh nhân không thở nhanh có thể thành công với HFNC mặc dù FiO 2 tương đối cao . Chỉ số ROX (độ bão hòa oxy động mạch ngoại biên/tỷ lệ oxy hít vào [được biểu thị bằng phần trăm]/tần số hô hấp) có thể giúp hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng về vấn đề này. Trong một loạt nhỏ, ROX> 4,88 lúc 2, 6 và 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC cho thấy ít có khả năng cần đặt nội khí quản tiếp theo hơn. Chỉ số ROX chỉ có khả năng phân biệt ở mức độ vừa phải nhưng có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị suy hô hấp thiếu oxy cấp tính do viêm phổi và các nguyên nhân khác cũng như ở các mốc thời gian sớm hơn, bao gồm một giờ sau khi bắt đầu HFNC [26 ] . Mặc dù các phân tích tổng hợp cho thấy một số giá trị đối với việc sử dụng chỉ số ROX trong việc dự đoán thành công hay thất bại khi sử dụng HFNC, nhưng rõ ràng là chỉ số ROX không thể được sử dụng một cách cô lập và phải được tăng cường bằng đánh giá lâm sàng [27,28 ] .
Bệnh nhân nội khoa bị suy hô hấp do thiếu oxy nặng
– Công dụng chính của HFNC là cung cấp FiO 2 tương đối cao cho những bệnh nhân bị suy hô hấp do thiếu oxy nặng không tăng CO2 do nguyên nhân y tế.
Khác
– HFNC đã được sử dụng trong một số cơ sở khác bao gồm hỗ trợ đặt nội khí quản và rút nội khí quản cũng như điều trị và phòng ngừa suy hô hấp sau phẫu thuật và cho bệnh nhân thở oxy trong các thử nghiệm cai máy hoặc nội soi phế quản.
Hỗ trợ sau rút ống nội khí quản
– HFNC đã được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ bổ sung ở những bệnh nhân sau rút ống nội khí quản.
Suy hô hấp sau phẫu thuật
– HFNC cũng đã được sử dụng thành công trong điều trị và phòng ngừa suy hô hấp sau phẫu thuật
Hỗ trợ đặt nội khí quản
– Hầu hết các chuyên gia đều sử dụng các hệ thống thông thường (mặt nạ oxy lưu lượng cao và ống thông mũi lưu lượng thấp) và thông khí qua mặt nạ túi để cung cấp oxy trước khi đặt nội khí quản; mặt nạ túi khí hoặc mặt nạ dưỡng khí được tạm thời tháo ra (đôi khi để nguyên ống thông) để thực hiện thủ thuật đặt nội khí quản. Mặc dù không phải là thông lệ, HFNC là một cách có thể chấp nhận được để cung cấp oxy cho bệnh nhân đặt nội khí quản, cả trước (dự trữ oxy) và trong khi thực hiện thủ thuật (để ngăn chặn tình trạng khử bão hòa). Điều quan trọng là không xảy ra sự chậm trễ trong quá trình dự trữ oxy trong khi chờ HFNC được thiết lập (mất vài phút), trong thời gian đó, quá trình dự trữ oxy bằng các phương tiện sẵn có khác sẽ diễn ra. Trong một phân tích tổng hợp các bệnh nhân được điều trị bằng HFNC hoặc liệu pháp oxy tiêu chuẩn trong quá trình thông khí ngưng thở trước khi đặt nội khí quản, HFNC không thua kém liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có tỷ lệ PaO 2: FiO 2 < 200 nhưng dẫn đến giảm tỷ lệ mắc các biến cố thiếu oxy nghiêm trọng trong số các bệnh nhân này. những bệnh nhân ít bị thiếu oxy hơn có tỷ lệ PaO 2 :FiO 2 trên 200 [ 29 ]
Dữ liệu mâu thuẫn về giá trị của HFNC đối với quá trình oxy hóa trước khi đặt nội khí quản [ 30-33 ]:
●Một số thử nghiệm đã cho thấy quá trình oxy hóa được cải thiện khi sử dụng chiến lược HFNC. Một nghiên cứu ngẫu nhiên ở trung tâm đã so sánh bốn phút dự trữ oxy với HFNC (100% FiO 2 ở mức 60 L/phút) cùng với NIV đồng thời (thông khí hỗ trợ áp lực 10 cm H 2 O và 5 cm H 2 O PEEP) chỉ với NIV trước khi đặt nội khí quản . HFNC/NIV dẫn đến độ bão hòa oxy ngoại biên cao hơn (100 so với 96%) và ít bệnh nhân có giai đoạn giảm độ bão hòa oxy dưới 80% (0 so với 21%) [ 30 ]. Các kết quả tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu trên 101 bệnh nhân, trong đó so với mặt nạ không thở lại, độ bão hòa oxy ngoại biên vào cuối giai đoạn chuẩn bị oxy cao hơn ở nhóm HFNC (100 so với 94%) và ít bệnh nhân biểu hiện các đợt thiếu oxy nặng hơn (2 so với 14). phần trăm) [ 31 ].
●Ngược lại, trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 124 bệnh nhân được đặt nội khí quản bị thiếu oxy máu nặng (tỷ lệ PaO 2 :FiO 2 <300 mmHg, nhịp thở >30 nhịp/phút và FiO 2 >50% để đạt được độ bão hòa >90% ), HFNC không làm giảm độ bão hòa thấp nhất trong quá trình đặt nội khí quản khi so sánh với dự trữ oxy bằng mặt nạ oxy lưu lượng cao thông thường [ 32 ].
Một phân tích tổng hợp cho thấy không có lợi ích nào ở những bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) liên quan đến việc sử dụng HFNC trong giai đoạn quanh đặt nội khí quản về tình trạng thiếu oxy máu, thời gian ngưng thở hoặc các biến chứng khi so sánh với liệu pháp oxy thông thường, khiến HFNC trở thành một phương pháp chấp nhận được, mặc dù không ưu việt, sự lựa chọn trong bối cảnh lâm sàng này [ 34 ].
HFNC cũng đã được nghiên cứu như một phương pháp cung cấp oxy trong quá trình đặt nội khí quản ở ICU. Trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 150 bệnh nhân bị bệnh nặng bị ngưng thở khi đặt nội khí quản, HFNC với FiO 2 là 100% ở tốc độ 15 L/phút được thực hiện trong quá trình nội soi thanh quản dẫn đến độ bão hòa cao hơn khi so sánh với chăm sóc thông thường (tức là bệnh nhân được đặt nội khí quản mà không bổ sung oxy). đã không bị ngưng thở khi thực hiện thủ thuật; 90 so với 92 phần trăm) [ 33 ].
Khác
– Những bệnh nhân cai máy bằng phẫu thuật mở khí quản có thể được hưởng lợi từ HFNC.
Trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên, khi so sánh với oxy được cung cấp ở tốc độ 15 L/phút qua ống chữ T, bệnh nhân nhận HFNC ở tốc độ 50 L/phút có độ bão hòa cao hơn đối với FiO 2 nhất định, cho phép sử dụng FiO 2 thấp hơn [ 35 ]. Không có kết quả lâm sàng nào được phân tích trong nghiên cứu khả thi này.
●Trong một thử nghiệm khác, HFNC đã được sử dụng thành công để giúp bệnh nhân ngừng phẫu thuật mở khí quản nhanh hơn khi so sánh với thử nghiệm đóng nắp thông thường hơn.
HFNC cũng đã được sử dụng để cung cấp oxy thành công cho bệnh nhân thiếu oxy được nội soi phế quản bằng sợi quang [ 36-40 ]. Những bệnh nhân như vậy có nguy cơ cao bị mất bù hô hấp cần hỗ trợ máy thở do hậu quả của thủ thuật. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 40 bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy được nội soi phế quản, không có sự khác biệt về độ bão hòa oxy ngoại biên giữa bệnh nhân được hỗ trợ NIV và bệnh nhân được hỗ trợ HFNC [37 ] . Một bệnh nhân HFNC diễn biến xấu hơn và cần NIV; tuy nhiên, ba bệnh nhân NIV cần đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ sau nội soi phế quản so với một bệnh nhân ở nhóm HFNC. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 36 bệnh nhân đã báo cáo tình trạng oxy hóa được cải thiện ở những người được điều trị HFNC trong quá trình nội soi phế quản so với các biện pháp oxy hóa tiêu chuẩn [ 38 ]. Trong một nghiên cứu khác về những bệnh nhân trải qua nội soi phế quản bằng sợi quang, có ít trường hợp thiếu oxy hơn, độ bão hòa điểm thấp nhất cao hơn và PaO 2 cao hơn ở cuối thủ thuật so với những bệnh nhân nhận oxy qua ống thông mũi [ 39 ].
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ BIẾN CHỨNG
Hầu hết bệnh nhân đều dung nạp được việc cung cấp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC). Chống chỉ định hoặc biến chứng hiếm gặp ở người lớn.
Chống chỉ định với HFNC bao gồm các bất thường hoặc phẫu thuật ở mặt, mũi hoặc đường thở khiến ống thông mũi không phù hợp. Một số chuyên gia tránh HFNC ở những người sau phẫu thuật đường hô hấp trên để tránh nguy cơ về mặt lý thuyết rằng áp suất cao có thể thúc đẩy huyết khối tĩnh mạch.
Các biến chứng của HFNC bao gồm chướng bụng, sặc, và hiếm gặp chấn thương khí áp (ví dụ tràn khí màng phổi). Tuy nhiên, nguy cơ chấn thương khí áp ở HFNC có thể thấp hơn so với thở máy không xâm lấn hoặc thở máy sau đặt nội khí quản.
Do định nghĩa về hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) phụ thuộc vào việc tính toán áp suất động mạch riêng phần của oxy với tỷ lệ oxy hít vào (PaO 2 :FiO 2 ), một số chuyên gia đã nêu lên lo ngại rằng việc nhận biết ARDS có thể bị ảnh hưởng bất lợi bởi HFNC vì sự cải thiện về oxy hóa được thấy trong ARDS nhẹ với HFNC có thể dẫn đến tỷ lệ PaO 2 :FiO 2 dưới ngưỡng chẩn đoán mà không tính đến tác dụng tích cực cuối thì thở ra của HFNC . Tuy nhiên, nhược điểm về mặt lý thuyết này có thể được giảm thiểu nhờ những tác động có lợi tiềm tàng trong việc cải thiện tổn thương phổi do máy thở gây ra và do đó làm tiến triển suy hô hấp do thiếu oxy thành ARDS [ 42 ].
BẢN TÓM TẮT
●Cơ chế hoạt động
– Các hệ thống cung cấp oxy được làm ấm và làm ẩm một cách đáng tin cậy ở lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC) đã được phát triển và ngày càng được sử dụng nhiều để oxy hóa ở người lớn.
Ưu điểm của HFNC so với các hệ thống cung cấp oxy thông thường bao gồm tăng cường sự thoải mái, tăng độ ẩm của dịch tiết để tạo điều kiện cho việc thở ra, rửa sạch khoảng chết ở mũi họng để cải thiện hiệu quả thông khí, mang lại hiệu ứng áp lực dương nhỏ cho đường thở và tốc độ dòng chảy cao để giảm thiểu sự xâm nhập của khí oxy. không khí trong phòng để cung cấp đáng tin cậy lượng oxy hít vào (FiO 2 ).
●Ứng dụng
HFNC được áp dụng tốt nhất trong môi trường được giám sát như phòng chăm sóc đặc biệt, tầng chăm sóc trung gian hoặc khoa cấp cứu. Oxy được đưa đến bệnh nhân qua ống thông mũi rộng ( hình 1 ). Chúng tôi ưu tiên đặt tốc độ dòng chảy trước, thường ở mức 20 đến 35 L/phút (trong khoảng 5 đến 60 L/phút). FiO 2 (phạm vi 21 đến 100 phần trăm) tiếp theo được đặt để nhắm mục tiêu độ bão hòa oxy ngoại vi mong muốn. Có thể thực hiện điều chỉnh thêm cho cả hai cài đặt tùy thuộc vào phản ứng lâm sàng ban đầu. HFNC có thể được sử dụng trong thời gian dài (ví dụ: vài ngày) và bệnh nhân có thể chuyển sang sử dụng ống thông mũi dòng chảy thấp thông thường khi tốc độ dòng chảy đạt 20 L/phút và FiO 2 50%.
●Nguyên tắc ứng dụng chung
HFNC đã được sử dụng thành công ở một số nơi. Tuy nhiên, các chỉ định không phải là tuyệt đối, phần lớn lợi ích đã được chứng minh là mang tính chủ quan và sinh lý. Ở những bệnh nhân bị suy hô hấp thiếu oxy nặng, chúng tôi đề xuất HFNC là một giải pháp thay thế cho các hệ thống lưu lượng cao và thông khí không xâm lấn khác. Việc lựa chọn giữa các hệ thống này nên được cá nhân hóa và tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ lâm sàng, tình trạng sẵn có của tổ chức, sở thích của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy và nhu cầu thông khí cũng như áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP). (Xem ‘Các nguyên tắc chung khi áp dụng’ ở trên.)
●Chỉ định
HFNC có một số chỉ định :
• Chỉ định phổ biến nhất là bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính nặng (ví dụ, áp lực riêng phần oxy động mạch trên tỷ lệ oxy hít vào [PaO 2 :FiO 2 ] <300 mmHg) do các tình trạng bệnh lý (ví dụ, viêm phổi). Những dữ liệu này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt.
• Ít phổ biến hơn, HFNC đã được sử dụng như một chiến lược oxy hóa trong các nhóm sau, mặc dù dữ liệu ở những nhóm đối tượng này kém chắc chắn hơn:
–Bệnh nhân có nguy cơ thất bại rút ống nội khí quản.
–Bệnh nhân đang được đặt nội khí quản.
–Bệnh nhân có nguy cơ hoặc bị suy hô hấp sau phẫu thuật.
–Bệnh nhân đang trải qua thử nghiệm cai máy và nội soi phế quản.
●Chống chỉ định
Chống chỉ định với HFNC bao gồm các bất thường hoặc phẫu thuật ở mặt, mũi hoặc đường thở khiến ống thông mũi không phù hợp. Các biến chứng hiếm gặp bao gồm chướng bụng, sặc và hiếm gặp chấn thương khí áp.