Người bệnh được lọc máu kéo dài sẽ xuất hiện nhiều các biến chứng do kỹ thuật lọc máu thông thường (HD) không đào thải được hoặc đào thải rất ít các chất có trọng lượng phân tử trung bình, chất lượng cuộc Người bệnh giảm. Kỹ thuật HDF-Online khắc phục được phần lớn vấn đề này, mức làm sạch máu tăng lên, giảm các biến chứng do lọc máu lâu năm. Kỹ thuật này ở một số nước tiên tiến đã trở thành thường quy, một số nước khác áp dụng bổ sung.
CHỈ ĐỊNH
- Ở các nước phát triển: thường quy 3 lần/ tuần như HD thông thường.
- Ở các nước do điều kiện kỹ thuật không thể áp dụng như vậy nên HDF-Online được áp dụng trong một số trường hợp sau: Tăng phospho máu, Suy dinh dưỡng, Thiếu máu, Các biến chứng nhiễm trùng, Đau khớp, ngứa, mất ngủ, Amyloidosis, Bệnh lý tim mạch, Các biến chứng thần kinh, Lọc máu cấp cứu trong một số trường hợp huyết động không cố định, cần lọc các cytokin…
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Lưu ý trong một số trường hợp Người bệnh có nguy cơ chảy máu… như HD thường quy.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Chuẩn bị Người bệnh
Bác sỹ khám bệnh:
- Khám toàn thân, kiểm tra mạch, huyết áp, xác định cân khô…
- Kiểm tra các xét nghiệm và các thăm dò gần nhất.
- Ra các y lệnh điều trị: số cân rút trong buổi lọc máu, tốc độ máu, bù dịch trước hoặc sau màng, số lượng dịch bù, tốc độ dịch lọc, quả lọc, thời gian lọc máu…
- Người bệnh sẵn sàng lọc máu, điều dưỡng sát trùng vùng chọc kim.
Chuẩn bị máy lọc máu:
- Chuẩn bị máy lọc máu:
- Máy: thẩm tách siêu lọc (5008S, Fresenius 4008S-Plus,…)
- Quả lọc: có hệ số siêu lọc cao (HF 80S, HF 60S,…)
- K0A Urea: 805 ml/phút
- Hệ số siêu lọc UF Coefficient: 55 ml/h/mmHg
- Hệ số dây S: Sieving coefficient β2M: 0,65
- Diện tích màng: 1,8 m2
- Chất liệu polysulfone
- Khởi động máy
- Nhúng dịch
- Lắp quả lọc, dây máu
- Đặt các thông số theo y lệnh: UF, vào các dữ kiện (Hematocrit, đặt cân khô, chiều cao, tuổi, giới…)
- Đặt online: bù dịch trước màng hoặc sau màng, đặt tốc độ dịch bù.
- Sau khi T1 Test hoàn thành “ lắp cổng online, lắp 2 cổng dịch vào quả lọc. + Bấm nút Start, máy tự động đuổi khí ở quả lọc, lớp bơm tiêm chống đông.
- Tiến hành thủ thuật chọc kim vào cầu nối Người bệnh. Kim lấy máu ra hướng về miệng nối. Kim đưa máu vào cơ thể hướng về tim Người bệnh.
- Kết thúc đuổi khí. Bơm máu sẽ tự về tốc độ 50 ml/phút. Nhấm vào nút Blood Pump, và thực hiện các kết nối online, kết nối các đường máu, bơm chống đông.
- Theo dõi các thông số trong buổi lọc
- Sau 4h, kết thúc buổi lọc, trả máu về cho Người bệnh.
- Sát trùng máy
- Dịch lọc máu (Dịch Bicarbonate): Thành phần gồm dịch 1B và 2ADịch pha loãng trên gọi là dịch lọc (Dialysal): Dịch lọc màng sẽ đi vào quả lọc, quá trình thẩm tách giữa máu và dịch lọc qua màng bán thấm diễn ra trong quả lọc thận.Một phần dịch lọc được tách ra trước khi đi vào quả lọc và được truyền trực tiếp vào máu Người bệnh gọi là dịch bù (trong HDF Online).
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Giống như lọc máu thường quy.
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MÁY HDF – ONLINE
Bước 1:
- Khởi động máy → nhấn nút On/off
- Màn hình sẽ xuất hiện biểu tượng khuôn mặt cười. Sau 15” sẽ xuất hiện thanh công cụ:
| TREATMENT | RINSE |
- Nhấn vào thanh TREATMENT => màn hình chuyển sang chế độ chuẩn bị “Preparation”
Bước 2:
- Mở nắp cổng hút dịch đậm đặc, cắm cổng A (màu đỏ) vào can dịch A (acid), cổng B (màu xanh) vào can dịch B (birarbonate) – Máy sẽ báo hiệu bằng âm thanh – Đóng nắp lại.
- Chương trình T1 test bắt đầu (quá trình này ≈ khoảng 12’)
- Màn hình sẽ hiện ra hướng dẫn và sơ đồ lắp quả lọc + dây máu.
Bước 3:
- Lắp quả lọc và dây máu theo hướng dẫn của máy (Chú ý: chưa được lắp cổng Online và đường thoát)
Bước 4:
- Đặt các thông số của người bệnh theo y lệnh của bác sỹ vào máy.
Đặt UF (Ultra Filtration)
Nhấn vào thanh “UF MENU”
đặt UF GOAL → OK
đặt UF TIME → OK
Đặt OCM ( chế độ theo dõi hiệu suất lọc online- đo lường khả năng lọc bỏ Ure và các chất độc của máy lọc máu mà không cần lấy máu trực tiếp từ bệnh nhân )- Online Clearance Monitoring
Nhấn vào thanh OCM
đặt HCT (theo chỉ số XN của BN) → OK
đặt V(ure) → nhấn vào thanh V(ure) → chọn CALCULATION
đặt cân khô của BN (Dry weight) → OK
đặt chiều cao của BN (height) → OK
đặt tuổi của BN (Age) → OK
đặt giới tính của BN (Male/Female)
Đặt ONLINE:
Nhấn vào thanh ONLINE
Chọn TREATMENT MODE → HDF postdilution / HDF predilution → OK
đặt SUBRATE (tắt AUTO SUB) → nhấn OK
gõ vào SUB GOAL → OK
Đặt TP (thông số Protein của BN)
ĐẶt DIALYZER (chọn loại quả lọc sử dụng) → OK
Bước 5:
- Sau khi máy hoàn thành T1 test → OK
- Lắp cổng Online và đường thoát (chú ý khâu vô khuẩn) → đóng cửa sổ lại.
- Nối đường Online với đường động mạch → màn hình sẽ xuất hiện thông tin: Conect dialyzer couplings! ta sẽ gắn 2 cổng dịch của máy vào 2 đầu dịch của màng lọc (mở cổng dịch)
- Cổng đỏ nối với đưởng cấp dịch vào màng lọc
- Cổng xanh nối với đường thoát của màng lọc → Đóng cổng dịch lại.
- Màn hình xuất hiện thông tin: Primming / Rinsing
START
- nhấn vào START
- Máy bắt đầu đuổi khí trong màng lọc (≈ 1000 ml)
- Lấy và pha thuốc chống đông vào bơm tiêm 20ml rồi lắp vào máy.
- Sau khi kết thúc quá trình đuổi khí, bơm máu sẽ tự động chuyển về tốc độ 50 ml/p → Nhấn vào Blood pump
- Màn hình xuất hiện thông tin: Primming / Rinsing
- Nhấn vào Exit ( kết thúc quá trình đuổi khí)
- Màn hình xuất hiện thông tin hướng dẫn để kết nối vòng tuần hoàn ngoài cở thể với BN ( Mở cửa sổ)
- Kết nối đường Online theo chỉ định
- Kết nối đường động mạch với đường lấy máu ra của BN
- Kết nối đường tĩnh mạch với đường trả máu về của BN → Đóng cửa sổ.
(Chú ý: các khóa – kẹp của các dường lấy máu ra, trả máu về, đường ĐM, đường TM phải được mở)
- Màn hình sẽ xuất hiện thông tin: Start the blood pump → Confirm
- Nhấn vào Confirm
- Tăng tốc độ bơm máu 100 ml/p
-
- Nhấn vào thanh Heparrin → Bolus
- Khi màn hình xuất hiện thông tin: Blood detected – Treatment
START
- Nhấn vào nút “START”
- Tăng dần tốc độ bơm máu theo chỉ định
- Nhấn vào thanh Online
- Nhấn Sub pump => hoàn thành quy trình HDF Online (Cài đặt giới hạn áp lực đường TM)
Bước 6: KẾT HDF ONLINE
Màn hình sẽ xuất hiện thông tin:
Treatment goal achived
| Dialysis | Reinfusion |
| Continue | Start |
- Nhấn vào Start
- Bơm máu sẽ tự dừng
- Kẹp khóa đường lấy máu ra của BN và đường động mạch. → Mở cửa sổ
- Tháo kết nối đường ĐM và kết nối với đường Online. → Đóng cửa sổ
Màn hình sẽ xuất hiện thông tin:
|
Reinfusion |
| OK | Nacl | Treatment |
Nhấn vào OK → Bơm máu và bơm Online bắt đầu hoạt động, Sau khi màn hình xuất hiện thông tin:
Blood line will be removed automatically
Keep the door closed whilst waiting.
Đường máu sẽ tự động được loại bỏ – Giữ cửa đóng trong khi chờ đợi.
Sau đó màn hình xuất hiện thông tin:
Open the doors to continue
- Mở của sổ ra và tháo dây máu + dây Online ra khỏi máy.
- Mở cổng dịch, tháo coupling màu đỏ ở màng lọc gắn trả lại máy → đóng cổng dịch. Máy sẽ tự động làm sạch dịch trong màng lọc. Mở lại cổng dịch, tháo coupling màu xanh đang gắn vào màng lọc trả về máy → đóng cổng lại.
- Nhấc 2 cần cắm dịch đậm đặc trả lại máy thận → đóng cổng dịch đậm đạc lại.
- Đóng cửa sổ lại → máy thận sẽ tự động chuyển sang chương trình rửa máy.
- Chương trình rửa máy khoảng 40’.
- Sau khi kết thúc rửa máy – khoảng 10’- máy sẽ tự động tắt nguồn.
ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA HAI PHƯƠNG THỨC BÙ DỊCH TRƯỚC MÀNG VÀ SAU MÀNG
Trong lọc máu HDF online, có hai phương thức bù dịch chính: bù dịch trước màng (pre-dilution) và bù dịch sau màng (post-dilution). Cả hai phương pháp này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, tùy thuộc vào mục tiêu điều trị và tình trạng của bệnh nhân.
1. Bù dịch trước màng (Pre-dilution)
Cơ chế:
- Dịch thay thế được bổ sung trước khi máu đi vào màng lọc.
- Máu được pha loãng trước khi qua màng lọc, làm giảm nồng độ các chất tan trước khi đối lưu xảy ra.
Ưu điểm:
- Giảm nguy cơ tắc nghẽn màng lọc do máu ít cô đặc hơn.
- Giúp duy trì lưu lượng lọc cao hơn trong thời gian dài.
- Giảm nguy cơ biến chứng huyết động ở bệnh nhân có huyết áp không ổn định.
Nhược điểm:
- Hiệu quả loại bỏ chất độc trọng lượng phân tử trung bình và lớn kém hơn so với bù dịch sau màng, do hiệu ứng pha loãng.
- Cần lưu lượng dịch thay thế cao hơn để đạt hiệu suất lọc tương đương với phương pháp bù dịch sau màng.
2. Bù dịch sau màng (Post-dilution)
Cơ chế:
- Dịch thay thế được bổ sung sau khi máu đã qua màng lọc, tức là sau khi đối lưu xảy ra.
Ưu điểm:
- Tối ưu hóa hiệu quả loại bỏ các chất tan trọng lượng phân tử trung bình và lớn (như β2-microglobulin).
- Không có sự pha loãng máu trước khi lọc, giúp tăng hiệu suất lọc.
Nhược điểm:
- Nguy cơ cô đặc máu cao hơn, dễ gây tắc màng lọc.
- Lưu lượng lọc không thể quá cao để tránh làm giảm hiệu suất lọc hoặc gây đông máu trong hệ thống.
- Có thể gây tụt huyết áp ở một số bệnh nhân nhạy cảm.
3. Lựa chọn phương thức bù dịch phù hợp
- Bù dịch trước màng phù hợp với bệnh nhân có nguy cơ tụt huyết áp, cần thời gian lọc dài hơn hoặc gặp vấn đề về tắc nghẽn màng lọc.
- Bù dịch sau màng thích hợp với bệnh nhân cần loại bỏ tốt chất độc có trọng lượng phân tử trung bình và lớn, miễn là duy trì được lưu lượng lọc hợp lý để tránh tắc màng.
Ngoài ra, một số hệ thống lọc máu hiện đại còn kết hợp cả bù dịch trước và sau màng (mixed dilution) để cân bằng giữa hiệu quả lọc và duy trì độ ổn định huyết động.